terça, 14 novembro 2017 11:58

Uma viagem pela história da diabetes traçada pelo Prof. Doutor José Luiz Medina

“Diabetes – Alimentação e Fármacos” foi um dos temas abordados no 12.º Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação, decorrido no mês de outubro no Porto. No âmbito desta sessão, o Prof. Doutor José Luiz Medina, especialista em Endocrinologia e professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), traçou o panorama do tratamento farmacológico da diabetes até ao século XX.

Nesta sessão, moderada pelo Prof. Doutor Manuel Teixeira Veríssimo, o Prof. Doutor José Luiz Medina começou por fazer uma introdução à evolução histórica da diabetes, destacando que “a vida das pessoas com diabetes mudou nas últimas décadas, sobretudo depois da descoberta da insulina”. O especialista explicou que hoje em dia os “profissionais da saúde têm mais e melhores conhecimentos sobre a complexidade da doença”, nomeadamente no que respeita à personalização do tratamento e à disponibilização de medicamentos mais adequados e com menos efeitos adversos. O médico referiu ainda que hoje há uma “colaboração mais competente da pessoa com diabetes”, pois possuem “mais conhecimentos sobre a doença graças à educação terapêutica”.

Relativamente à evolução do acompanhamento das pessoas com diabetes, o endocrinologista realçou que se deve, sobre tudo, à formação de “equipas multidisciplinares, nas quais a pessoa com diabetes é a figura central”, bem como ao “desenvolvimento de estratégias com reflexos importantes na prevenção das complicações, na educação, no apoio e no tratamento”. Neste acompanhamento, o especialista destacou ainda o “papel de relevo do nutricionista, que, a par dos outros profissionais da equipa, contribui para melhorar o tratamento destas pessoas”. E acrescentou: “A Nutrição tem contribuído de forma eficaz para que as pessoas com diabetes vivam mais tempo e com melhor saúde”.

Relembrando a história traçada pela diabetes em Portugal, o Prof. Doutor José Luiz Medina recordou uma personalidade que “desempenhou e continua a desempenhar, através do seu exemplo, um papel muito importante na área da diabetes”, referindo-se ao Dr. Ernesto Roma, fundador da Associação Protectora dos Diabéticos Pobres, atualmente designada Associação Proctetora dos Diabéticos de Portugal (APDP), fundada em 1926. O Prof. Doutor José Luís Medina evocou também “alguns nomes a quem a Nutrição muito deve”: Emílio Peres; Manuel Hargreaves, Lima Reis, Norberto Teixeira dos Santos, Maria Daniel Vaz de Almeida, Pedro Moreira e Flora Correia.

A descoberta da insulina e o controlo glicémico

“A descoberta da insulina, em 1921, por Banting, Best e MacLeod foi milagrosa para milhares de pessoas com diabetes, condenadas até então a uma morte certa e muito precoce”, começou por explicar o Prof. Doutor José Luís Medina. Naquela altura, a duração de vida destes doentes era de três a quatro anos, mesmo com dietas muito rigorosas.

O primeiro antidiabético oral surgiu na década de 50, mas “o controlo da glicemia continuava a ser uma ciência com pouca precisão”. A pesquisa de glicosúria, indicando a quantidade de glicose na urina, “era também um método a precisar de ser melhorado”. Mais tarde, começaram a ser analisados os níveis de glicose no sangue, o que permitiu um “melhor controlo” da doença, “atrasando o aparecimento de complicações como a retinopatia e a cegueira, a nefropatia, a neuropatia, o AVC, o EAM, a doença arterial periférica, a gangrena e a amputação dos membros”.

Foi Jean Pirart que estabeleceu a relação entre a glicemia e a prevenção das complicações. Entre 1947 e 1973, Jean Pirart estudou mais de quatro mil portadores de diabetes, dividindo-os em três grupos de acordo com a glicemia-bom, razoável e mau. Este último grupo tinha maior incidência e prevalência de complicações.

De 1970 a 1980, assiste-se a mais uma corrida a inovações no tratamento da diabetes: os leitores da glicemia capilar e as tiras teste. Em 1976, cientistas americanos descobriram a hemoglobina glicada. O aparecimento destas ferramentas permitiu fazer estudos em grande escala e alterar a forma de tratar a diabetes.

Após esta revolução terapêutica, o Prof. Doutor José Luiz Medina realçou o desenvolvimento de “dois estudos muito importantes: o DCCT (de 1983 a 1993) e o UKPDS (de 1977 até 1997), que mostraram para os dois tipos de diabetes que a manutenção de níveis de glicemia quase normais atrasa e torna a evolução mais lenta das complicações ditas crónicas”.

Insulina e primeiras injeções

A 2 de dezembro de 1921, Leonard Thomson, 14 anos, foi  ao serviço de urgência do  Toronto General Hospital. Pesava 29,5 Kg. Era diabético há dois anos. No hospital foi instituída uma dieta de 450 calorias/dia e a sua glicemia atingiu os 504 mg/dl com acidose diabética.

Banting e Best continuavam as suas investigações e isolaram uma substancia do pâncreas de cão e injetaram-na em cães cujo pâncreas tinha sido removido. Os cães continuaram vivos. Mas esta substância- a insulina- não era pura e estava misturada com outras substâncias. Foi nesta altura que entrou na equipa Collip, que utilizou pancreases de boi para refinar o método de extração de insulina.

A 11 de janeiro de 1922 é aplicada a 1.ª injeção de insulina a Leonard Thomson. A glicemia baixou no dia seguinte de 504 mg/dl para 306 mg/dl. 12 dias depois, Collip repete as injeções de insulina. A glicemia do doente atinge 126 mg/dl.

Em fevereiro de 1922, foi administrada insulina a mais cinco pessoas com diabetes, melhorando a vida dos doentes e aumentando a esperança de vida.

As primeiras injeções de insulina eram à base de seringas de vidro com agulhas intramusculares, que despertavam dor intensa e provocavam reações locais. Os ajustes de doses de insulina eram feitos com intervalos longos e “a olho”.

Os antidiabéticos orais

Em 1950, surgem os primeiros antidiabéticos orais, nomeadamente as sulfonilureias (glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida, glimepiride), fármacos que promovem a libertação de insulina a partir das células beta do pâncreas. O mecanismo de ação das sulfonilureias passa pela inibição do canal de K ATP dependente, despolarização da membrana celular, influxo de cálcio através do canal de cálcio e estimulação direta da secreção de insulina.

A clorpropamida era um fármaco de longa ação, cuja atuação podia durar 36 horas, com risco de recidivas após tratamento inicial. Estes fármacos reduzem a hiperglicemia mas podem provocar aumento de peso e hipoglicemias. Por sua vez, glibenclamida, avaliada no estudo UKPDS 33, apresentava redução de complicações microvasculares. Outros estudos observacionais revelaram maior risco de EAM e de mortalidade com glibenclamida vs glimepiride e gliclazida (Monami 2006; Thisted 2006).

No mundo tem havido um debate sobre a utilização de sulfonilureias, apesar dos seus efeitos adversos. Nos EUA, 50% dos médicos ainda prescrevem sulfonilureias, por vários motivos. Em primeiro lugar, porque o seu custo é mais baixo. Para além disso, o estudo ADVANCE demonstrou que o tratamento com a sulfonilureia gliclazida é responsável por menos hipoglicemias do que quando se utilizam as outras sulfonilureias. Os médicos dos EUA baseiam-se ainda em recomendações em que as sulfonilureias entram em segunda linha (“são menos complicadas”), podendo ser usadas em monoterapia e em associação com metformina. Por último, estes profissionais estão preocupados com a eventualidade de efeitos adversos com os novos fármacos (Matthew Mintz, 2012).

Surgem ainda as meglitinidas (nateglinida  e repaglinide), um grupo de medicamentos hipoglicemiantes orais indicados no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.  Nateglinida  está indicado na diabetes tipo 2 em associação com a dieta e a atividade física, devendo ser tomado antes das refeições. Os efeitos adversos deste fármaco estão relacionados com a possibilidade de hipoglicemia e aumento de peso.  Nateglinida  é um regulador da glicemia prandial, atuando nos recetores da célula beta libertando a insulina. De rápida absorção, ação e duração, está recomendada a sua interação com fluconazol, rifampicina e inibidores ACE. Nateglinida está contraindicado em caso de gravidez, amamentação, em pessoas menores de 18 anos e maiores de 75 anos, debilitados ou mal nutridos, doença renal e hepática e cirurgia. Não associar com sulfonilureias. A repaglinida não existe em Portugal.

Nos anos 60, surgem na Europa as biguanidas, uma classe de fármacos utilizada como hipoglicemiantes. A metformina é um antidiabético oral da classe das biguanidas, derivado da guanidina, a qual existe na planta galega officinalis. A metformina é o fármaco de 1.ª linha no tratamento da diabetes tipo 2 em monoterapia ou em combinação, devido à sua eficácia anti-hiperglicémica, ao facto de melhorar a insulino-resistência e por contribuir para a redução de alguns fatores de risco cardiovascular. A metformina não estimula a secreção de insulina; faz diminuir a hiperglicemia de jejum em pessoas com diabetes tipo 2; em monoterapia não provoca hipoglicemia; a ação antidiabética da insulina requer alguma insulina circulante; pode dar origem a alguma perda de peso em pessoas diabéticas com sobrecarga ponderal; melhora o perfil lipídico; pode influenciar alguns fatores de risco cardiovascular (ex.: pode aumentar a fibrinólise); pode reduzir a mortalidade de causa vascular quando utilizada em doentes diabéticos tipo 2 com sobrecarga ponderal ou obesidade (ADA, 2014).

Dentro dos antidiabéticos orais, estão ainda inseridos os inibidores das alfa-glicosidases, como a acarbose. A acarbose reduz a digestão dos hidratos de carbono no intestino delgado, diminuindo a quantidade de glicose absorvida. Não provoca hipoglicemia e pode ser utilizado em monoterapia ou em associação. Contudo, é pouco utilizado em Portugal. As contraindicações para este fármaco estão relacionadas com gravidez, amamentação, doença gastrointestinal (obstrução, doença inflamatória, hérnias, doença crónica intestinal), má absorção, flatulência, doença hepática ou renal e interações com enzimas pancreáticas, neomicina, colestiramina e digoxina.

No final dos anos 90, surgem as tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona), agonistas dos recetores PPAR gama que reduzem a resistência à insulina. Este grupo de fármacos representou os primeiros insulino-sensibilizadores, introduzindo um novo paradigma no tratamento da DM2. Em 1997 aparece a troglitazona que, apesar de apresentar benefícios na hiperglicemia, no aumento da sensibilidade à insulina, na redução dos AG e dos triglicerídeos, causa uma séria hepatoxicidade, sendo retirada em 2000. Rosiglitazona e pioglitazona apresentavam menos toxicidade hepática. Contudo, ambos os fármacos estavam associados a retenção de líquidos, edemas, agravamento de insuficiência cardíaca, osteoporose, fraturas atípicas na pós-menopausa e cancro da bexiga.

 

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