quarta, 18 outubro 2017 11:50

Merck alerta para a necessidade do tratamento ponderado e personalizado do hipotiroidismo

A cidade de Belgrado, na Sérvia, acolheu, entre os dias 9 e 12 de setembro, o 40.º Congresso Anual da Associação Europeia da Tiroide (ETA 2017). A Merck marcou presença neste encontro através de um simpósio satélite, intitulado “Balanced and targeted treatment of hypothyroidism”.

Dividido em três sessões, o simpósio da Merck alertou para a necessidade do tratamento ponderado e personalizado do hipotiroidismo em diferentes situações clínicas.

Primeira sessão: variações no tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina

As guidelines mais recentes do tratamento do hipotiroidismo defendem um tratamento individualizado com uma seleção de dose de levotiroxina mais otimizada e um objetivo de tratamento tendo em consideração a situação clínica do doente, a sua idade e género.

Nesta sessão, alertou-se para a variabilidade individual na resposta ao tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina (LT4). Nos adultos, a dose de substituição recomendada pelas guidelines americanas pode ser estimada em 1,6 mcg/Kg por dia, mas estudos recentes revelaram que existe uma probabilidade de cerca de 50% de supressão da tireotrofina (TSH) seguindo essas recomendações. Os mesmos estudos têm demonstrado que as necessidades individuais de levotiroxina se correlacionam melhor com a percentagem de massa magra corporal do que com o peso total. Outros autores defendem o cálculo da dose de LT4 baseado no índice de massa corporal e na idade do doente.

Tendo em consideração o tratamento personalizado, foi relembrada a necessidade da titulação da dose em doentes com patologia cardiovascular (doença coronária, insuficiência cardíaca) e que quando o valor de TSH está próximo para aquele doente a titulação final da dose deve ser feita ainda com pequenos ajustes de LT4.

Foram ainda referidos os fármacos que diminuem a absorção de levotiroxina, que aumentam o seu metabolismo ou diminuem a TSH (metformina, estatinas).

Em conclusão, o tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina é eficaz na restituição do eutiroidismo, mas, sendo uma terapêutica crónica, pode ter efeitos adversos graves se a dose não for individualizada.

Segunda sessão: desafios no tratamento do hipotiroidismo subclínico na gravidez

Nesta segunda sessão, foi referido que os desafios em relação ao hipotiroidismo subclínico na gravidez começam logo no diagnóstico desta entidade. Tal como nas guidelines internacionais, também nesta sessão se defendeu que os níveis de TSH na gravidez variam com a etnia e que idealmente deveriam existir limites de TSH específicos de acordo com a população em que se efetuam os doseamentos. Quando esses limites não existem, e de acordo com as recomendações da American Thyroid Association (ATA) de 2017, o limite superior de TSH considerado no primeiro trimestre a partir das 7-12 semanas deve ser inferior 0,5 mU/L ao limite superior do normal fora da gravidez.

Foram ainda referidos os efeitos adversos descritos relacionados com esta entidade, nomeadamente a restrição do crescimento intrauterino, alterações no desenvolvimento cognitivo e motor, aumento do risco de parto pré-termo e abortamento.

Foi defendido que o doseamento da T4 livre durante a gravidez também deve ser realizado com o objetivo de diagnosticar a hipotiroxinemia isolada, que nos estudos também está associada a uma diminuição no desempenho intelectual da criança e ao aumento das complicações obstétricas.

A positividade dos anticorpos antitiroideus aumenta o risco de disfunção tiroideia na gravidez ou condiciona o seu agravamento.

Apesar da evidência científica sobre a diminuição dos riscos de complicações obstétricas com o tratamento com levotiroxina, estudos recentes não mostraram diferenças no desenvolvimento neurológico das crianças.

Sobre o hipotiroidismo subclínico na gravidez, muitas questões permanecem ainda em aberto, nomeadamente, quem deve ser tratado, que dose de levotiroxina deve ser dada e quais os valores de T4 livre que devem ser considerados nesta situação. Na decisão do tratamento, falta ainda esclarecer o papel da positividade dos anticorpos antitiroideus.

Terceira sessão: individualização do tratamento do cancro da tiroide com levotiroxina

Na última sessão do simpósio, foi reforçado que a supressão da TSH no carcinoma diferenciado da tiroide já não está indicada em todas as situações.

Na atualidade, os objetivos do tratamento com levotiroxina no carcinoma da tiroide são tratar o hipotiroidismo, suprimir a TSH quando indicado e evitar o excesso de levotiroxina, especialmente nos idosos e naqueles com doença cardíaca.

Os estudos retrospetivos e prospetivos mostraram benefício na supressão da TSH para valores inferiores a 0,1 mU/L nos doentes de alto risco, mas esse benefício não foi documentado para doentes de baixo risco nem para valores de TSH inferiores a 0,03 mU/L.

Estes pontos são importantes devido aos efeitos adversos relacionados com a supressão da TSH, nomeadamente as já conhecidas consequências do hipertiroidismo subclínico (osteoporose, fibrilhação auricular, agravamento da doença cardíaca isquémica, etc.).

Assim, é necessário um equilíbrio no tratamento, tendo em consideração o doente, as suas comorbilidades e o risco de recorrência do cancro da tiroide.

A escolha da dose para o tratamento com levotiroxina acontece em dois momentos distintos. O primeiro ocorre após o tratamento inicial/seguimento pós-operatório imediato, onde se considera o sistema de estratificação do risco de recorrência, da ATA. O segundo ocorre durante o seguimento a longo prazo, em que há que ter em consideração, para um reestadiamento, a resposta ao tratamento inicial (excelente, incompleta bioquímica, incompleta estrutural ou indeterminada, de acordo com as guidelines da ATA).

No final, houve ainda um alerta que em doentes com elevado risco da tireotoxicose iatrogénica a terapêutica supressiva pode ser mais deletéria que o carcinoma da tiroide.

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