quarta, 08 agosto 2018 10:47

Investigação demonstra variação no ajuste de bombas de insulina por diferentes médicos

Um estudo feito com 26 médicos de 16 centros de saúde da Europa, Israel e América do Sul demonstrou que os profissionais fornecem diferentes recomendações de dose de insulina para doentes com diabetes tipo 1 que usam sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina).

Embora os participantes tenham recebido o mesmo conjunto de dados, houve grande variabilidade nas condutas. O trabalho liderado por investigadores do Schneider Children's Medical Center, em Israel, contou com a colaboração de especialistas de várias localidades, inclusive do Brasil, tendo sido publicado na edição de junho da Diabetes, Obesity & Metabolism1. A pediatra e endocrinologista pediátrica Dr.ª Caroline Passone, mestre em pediatria pela Universidade de São Paulo (USP), e uma das autoras da investigação, falou ao Medscape sobre o trabalho.

Ao todo, 20 médicos da Europa (oito da Itália, quatro da Eslovénia, três da Alemanha, três do Reino Unido, um da Croácia e um da Polónia), cinco de Israel e um do Brasil receberam dados de 10 doentes pediátricos e de cinco adultos jovens. As informações incluíram monitorização contínua da glicose, automonitorização de glicose sanguínea e dados de bomba de insulina de três semanas, além de informações de género, idade, hemoglobina glicada (HbA1c), peso, altura e índice de massa corporal (IMC). Receberam também detalhes sobre configurações atuais da bomba de insulina de cada doente (plano de taxa basal, relação insulina/carboidrato, fator de correção, glicemia-alvo e tempo de insulina ativa).

Os percentuais de concordância total entre os médicos sobre as tendências de ajuste de insulina do plano basal, relação carboidrato e fator de correção foram 41±9%, 45±11% e 45,5±13%, respetivamente. A taxa de discordância total foi de 12±7%, 9,5±7% e 10±8%, respetivamente. O percentual de concordância não melhorou quando se considerou médicos que trabalhavam nos mesmos centros de saúde, e o nível de experiência da instituição com a bomba de insulina não teve efeito sobre o grau de concordância.

Os autores compararam ainda as recomendações feitas pelos médicos com as recomendações geradas automaticamente pelo programa DreaMed Advisor Pro. Os resultados mostraram que os ajustes feitos pelos profissionais e pelo dispositivo não diferiram significativamente.

Bomba de insulina ainda é pouco usada no Brasil

Dados apontam que, nos Estados Unidos, cerca de 50% dos doentes com diabetes tipo 1 usam a bomba de insulina2. A taxa de uso na Europa é similar, mas há alguns centros que alcançam taxas ainda maiores (70% - 93%)3. A realidade no Brasil, no entanto, ainda é bem diferente.

Segundo a Dr.ª Caroline Passone, no país ainda são poucos os doentes que têm acesso à tecnologia do sistema de infusão contínua de insulina. "Apenas de 5% a 10% dos portadores de diabetes tipo 1 utilizam o sistema e este acesso está restrito aos grandes centros. O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o dispositivo em alguns centros via processo administrativo àqueles doentes com critérios para o uso do sistema, que são bem limitados. Além disso, os doentes no Brasil têm pouco acesso à educação em diabetes, especialmente no que se refere ao conhecimento da contagem de carboidratos, que é essencial para o adequado manuseio do sistema", afirma.

A médica explica que, atualmente, os ajustes dos parâmetros da bomba de insulina são feitos pelos médicos em consulta e pelos doentes durante a rotina diária. "Tudo hoje na bomba ainda depende 100% da avaliação diária dos números", refere.

Sobre a grande variabilidade observada entre as condutas dos profissionais em relação à dose de insulina, a Dr.ª Caroline Passone afirma que os médicos ainda estão a compreender como lidar com as múltiplas informações geradas pelas bombas acopladas a diferentes tipos de doente. A especialista ressalta que, além disso, o modo de vida dos doentes também varia globalmente, assim como o ajuste às atividades físicas, doenças e o grau de conhecimento para o ajuste do tratamento. Para a médica, as divergências não significam que há condutas certas e erradas, mas sim que há condutas diferentes.

"Por vezes, começa-se com um caminho e depois evolui-se para outro. Mas creio que estabelecer padrões pode ajudar nos ajustes frequentes. Já existem diretrizes pelas diferentes sociedades de diabetes, porém há peculiaridades dos doentes, além de muitos dados a serem avaliados quando se realiza o download do sistema. É realmente muita informação com grande complexidade. Cada avaliação de um doente demora em torno de 15 minutos, mesmo quando realizada por médicos experientes. Mas pode chegar a duas ou três horas dentro de uma consulta", avança a especialista, destacando que se o controlo glicémico não ficou adequado com a primeira alteração feita pelo médico, o doente deve entrar em contato novamente e ser reorientado.

"O próprio doente por vezes não se preocupa com os controlos ou cansa-se deste processo. O ponto é que uma criança em crescimento necessita de ajustes frequentes a cada duas ou três semanas dos seus parâmetros. Este acompanhamento contínuo com o especialista torna-se difícil de ser mantido se queremos abranger um grande número de doentes", afirma. A Dr.ª Caroline Passone considera que o uso de um programa, tal como o software investigado no estudo, pode facilitar o processo.

Programa pode melhorar a segurança

O DreaMed Advisor Pro foi projetado para auxiliar os profissionais de saúde na tomada de decisão durante o tratamento de doentes com diabetes tipo 1 que fazem uso de bombas de insulina e que monotorização níveis de glicose por monitoramento contínuo. O estudo clínico que comprovou a viabilidade do programa foi conduzido num centro de saúde e incluiu 13 doentes com diabetes tipo 1.4

Atualmente, o programa ainda é usado apenas em centros de investigação. Segundo a Dr.ª Caroline Passone, o estudo publicado em junho deste ano na Diabetes, Obesity & Metabolism foi o primeiro que utilizou um sistema de ajuste das glicemias por programa especializado. "Em breve, deve alcançar mais centros de investigação na Europa", sublinha.

A especialista explica que a concordância entre os ajustes feitos pelos médicos e pelo software foi semelhante, o que mostra que o sistema pode aconselhar nas mesmas direções de ajustes (como reduzir e aumentar a dose), assim como os médicos. No entanto, houve diferença no sistema com relação a questões de segurança.

"Ele faz poucas modificações por vez, assim como médicos mais prudentes. Porém, há médicos que já preferem alterar vários parâmetros de uma vez. No entanto, como o programa faz isso rapidamente, isso permitiria fazer ajustes, reavaliar de forma breve e ir reajustando, o que seria mais difícil para o médico".

Segundo a Dr.ª Caroline Passone, é impossível rever todos os doentes a cada três dias de mudança, pois há sempre pequenos ajustes a fazer. Doentes com melhor conhecimento e adesão ao tratamento já fazem isso sozinhos, mas é preciso tempo e conhecimento para aprender. "O sistema poderia ajudar nos finos ajustes diários ao doente e depois o médico lapidaria os parâmetros com seu conhecimento e com as características do doente, a cada consulta", conclui.

Referências

  1. Nimri, R et al. Adjusting insulin doses in patients with type 1 diabetes who use insulin pump and continuous glucose monitoring: Variations among countries and physicians. Diabetes, obesity & metabolism, 2018, doi: 10.1111/dom.13408. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dom.13408
  2. Miller, KM et al. Current State of Type 1 Diabetes Treatment in the U.S.: Updated Data From the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care. 2015;38(6):971-978. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/38/6/971.long
  3. McKnight JA et al. Glycaemic control of Type 1 diabetes in clinical practice early in the 21st century: an international comparison. Diabet Med. 2015;32(8):1036-1050. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dme.12676
  4. Eran, A. Advisor is getting results. In. The 11 th international conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, Vienna, Austria, February 14-17, 2018.

Fonte: Medscape

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