quarta, 14 março 2018 13:11

Diabetes mellitus e diálise

Escrito por  Dr.ª Raquel Almeida, endocrinologista do Centro Hospitalar do Porto

A diabetes mellitus (DM) continua a ser a principal causa de doença renal crónica (DRC). Segundo a Sociedade Portuguesa de Nefrologia, em 2016, 3492 doentes com DM estavam sob terapêutica dia­lítica e 752 doentes com DM iniciaram diálise de novo. Os doentes em diálise têm risco aumentado de mortalidade por eventos cardiovasculares, sendo que os doentes com DRC e DM têm pior prognóstico.

O controlo glicémico parece estar associado a aumento da sobrevida, embora os dados sejam insuficientes. O tratamento da DM no doente com DRC assume um maior nível de com­plexidade exigindo um conhecimento detalhado sobre os fármacos que podem ser usados e como a doença renal afeta o seu metabolismo. Os rins têm um papel extremamente importante na homeos­tasia da glicose, pelo que o declínio da função renal tem um enorme impacto no controlo glicémico.

O início da diálise vem complicar ainda mais esta situação, afetando a clearance das hormonas glu­correguladoras e alterando a secreção e ação/resistência à insulina. O próprio procedimento dialítico pode influenciar o controlo glicémico pela concentra­ção de glicose na solução dialisante. A natureza intermitente da hemodiálise vai-se repercutir numa grande variabili­dade glicémica. Vários estudos tentaram perceber os efeitos da diálise na glicose e estabelecer um padrão. Os resultados são contraditórios com alguns trabalhos a mostrar valores de glicose mais baixos e tendência para hipoglicemia nos dias de hemodiálise, e outros a sugerir uma redução das necessidades de insulina no dia seguinte. É consensual que a HbA1c continua a ser o melhor marcador de controlo glicémico a longo prazo nes­tes doentes. No entanto, a HbA1c não deteta a variabilidade glicémica, fator com particular relevância nesta popula­ção, além de ter menor exatidão devido à interferência de uma série de fatores.

A maioria das guidelines não definem os alvos glicémicos em doentes com TFG <45ml/min. Estudos observacionais sugerem um aumento da mortalidade nos extremos de HbA1c. A Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomendou como alvo geral uma HbA1C entre 7.5- 8%. O tratamento da DM assenta nos mesmos pilares dos doentes sem DRC: cuidados de alimentação, exercício físico e fármacos. Apesar do manancial de fármacos atualmente disponíveis para o tratamento da DM tipo 2, com o declínio da função renal restam poucas alternati­vas, sendo a maioria dos antidiabéticos contra-indicados ou não recomendados por falta de estudos de segurança. A insulina é considerada, tradicionalmente, o mais seguro antidiabético na DRC. As guidelines da JBDS referem que as sulfo­nilureias devem ser evitadas nos doentes em diálise pois não estão aprovadas em RCM. Alguns autores sugerem a utili­zação, nomeadamente da gliclazida ou glipizida, que têm metabolismo hepático e metabolitos inativos. Mas dado que as sulfonilureias provocam a libertação não regulada da insulina e apresentam grande ligação às proteínas não sendo dialisadas, podem aumentar o risco hipo­glicémico após a diálise, quando a sensi­bilidade à insulina é maior. Os inibidores DPP4 são na generalidade autorizados em diálise, com os respetivos ajustes de dose. Porém poucos doentes conseguem manter a diabetes controlada apenas com estes fármacos e a maioria acaba por necessitar de insulina. Apesar de ser considerado o fármaco de eleição para o tratamento de doentes com DRC estádio 5 não existem consensos sobre o tipo de insulina ou esquemas a escolher.

Na generalidade as recomendações são cautelosas indicando que as decisões terapêuticas devem ser individualizadas e basear-se nos dados da glicemia capi­lar. Assim, a autovigilância glicémica é fundamental em todos os doentes com DRC estádio 5 sob terapêutica hipogli­cemiante para poder definir o melhor tratamento.

 

Artigo originalmente publicado no Jornal do Congresso n.º2 do 14.º Congresso Português de Diabetes

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